Storia del Diabete - Il coma diabetico

Nel 1711, il tedesco Michael Bernhard Valentini (1658-1729) in una "Praxis Medica infallibilis..." aveva notato in un suo paziente terminale uno strano e acutissimo odore, emanante dal corpo e dall'urina.

Nel 1857, Wilhelm Petters (1820-1875) è colpito dall'odore di "violette, di mele o di cloroformio" nell'aria espirata e nell'urina di una donna diabetica giunta alla fine. Identifica la sostanza causale della intossicazione nell'acetone. Così, nel 1860, Joseph Kaulich (1830- 1886), con metodica più approfondita.

Nel 1872, Adolf Kussmaul (1822-1902) [Fig. 1], clinico a Strasburgo, rileva in 3 casi di diabete ad esito letale una singolare dispnea profonda, una 'fame d'aria" penosissima. E' il poi chiamato respiro di Kussmaul che contraddistingue il "coma diabetico ", nella sinistra significazione ottocentesca.

Nel 1880, Bernhard Naunyn (1839-1925) (Fig. 2), professore in quel tempo a Kónlgsberg, prima di emigrare con Oscar Minkowski a Strassburg (tedesca) in successione al riluttante Kussmaul, può creare il termine di acidosi diabetica. Il ventiseienne suo allievo Eugen Hallervorden (1853-1914) giunge infatti a provare, in un grave caso di diabete, una kolossal eliminazione di ammoniaca: il che sta per una iperacidificazione dell'organismo e per una riduzione contemporanea della riserva alcalina (o alkalipenia). La dispnea di Kussmaul è riconosciuta quale tipico sintomo di acidosi e del tentativo di compenso per via respiratoria. Il coma acidosico pare dovuto a chetosi: coma cheto-acidosico.


Fig.1 - Adolf Kussmaul, descrittore della "sindrome terminale del diabete"	Fig.2 - Bernard Naunyn racconta nelle sue "Memorie" (Bergmann, Munchen, 1923) la fase cruciale della ricerca che ha aperto la strada alla scoperta dell'insulina.

Si tratta in effetti di chetosi, giacché, nel 1882, Rudolf von Jacksch trova nell'urina - oltre all'acetone - l'acido aceto-acetico e Rudolf Eduard Kúlz (1845-1895) anche il loro precursore, l'acido-B-ossibutirrico: i corpi chetonici. Franz Knoop (1875-1946), nel 1907, mostrerà. che i corpi chetonici sono il prodotto di un disturbo nella demolizione dei grassi, in presenza di una fondamentale alterazione del metabolismo dei carboidrati. Nel frattempo - dal 1865 al 1882 - si sono sviluppati i reattivi al percloruro di ferro e al nitroprussiato sodico per la ricerca urinaria dei chetoni ad opera principalmente di Carl Gerhardt (1833-1902) e di Emmo Legal (1859-1922).

Tra i ricercatori fervono gli studi sulle cause fisiopatologiche del coma diabetico (Adolph Magnus Levy: 1865-1955) e, sulle indicazioni di Naunyn, inizia ovunque il disperato tentativo di trattamento della acidosi diabetica con somministrazione massiva di alcali, in forma di bicarbonato di sodio. Nell'impari lotta, ne verranno assunti fino a 100-600 grammi al giorno (il primato è battuto a Oslo, nel 1910), come ricorda Friedrich Umber (1871-1964), l'ultimo allievo di Naunyn.

Ma l'esito non sarà modificato, fino alla scoperta dell'insulina. Forse, fu lo sconosciuto cubano J.A. Presno a tentare per primo (1899) di compensare la iperosmolarità del plasma con la reidratazione a mezzo di infusione salina sottocutanea ("El lavado de la sangre ").

Theodor Frerichs (1810-1885), caposcuola della berlinese Charité, riassumeva nel 1885 la desolante situazione con il sentenzioso aforisma sul diabetico minacciato dal coma: "...E’ come un viandante stanco che segua uno stretto sentiero, in una nebbia spessa, ai bordi in un precipizio, sempre in pericolo di precipitarvi per la minima scossa... " (Fig. 3).

Fig.3 - Decorso fulminante verso il coma chetosico per una broncopolmonite in un caso di Frerichs (da "Traité du diabète", Baillère, Paris, 1885).

In auge, comunque, fino agli anni Cinquanta, la determinazione della riserva alcalina del sangue col metodo gasvolumetrico di Donald Dexter van Slyke (1883- 1971), per il monitoraggio della acidosi durante trattamento insulinico del coma diabetico (Fig. 4).

Del 1957 è la descrizione (S. Sament e M.B. Schwartz) del coma diabetico iperosmolare non chetosico, già forse visto da J. Dreschfelt nel 1886.

Può essere stravagante chiudere con una notazione letteraria, ma pertinente ( A. Istria). Nella biografia (G. Painter) di Marcel Proust (1871-1922) è riferito il caso di Gabriel Yturri, segretario e amico del funambolico barone Robert di Montesquiou, e al quale - nel 1902 - era stato diagnosticato un diabete dal dottor Adrien Proust, padre di Marcel: "State attento Yturri, emanate un tremendo odore di mele!". E il coma mortale sopraggiungerà puntuale, per il povero Gabriel, nell'afosa estate del 1905, malgrado un soggiorno a Frankfurt e a dispetto della motteggiata precedente morte del dottor Proust.

Fig.4 - Apparecchio di Van Slyke per la (faticosa) determinazione della riserva alcalina pronta nel sangue a legare l'acido volatile.